第三者行為による傷病の場合はどうするの?

新年明けましておめでとうございます。

社会保険労務士事務所みらいの小池です。

本年も私のつたないブログにお付き合いください。

何気にブログを書き始めてから丸2年になるんですね。

早い早い。

 

さて、2019年、始まりました。そして平成も残り4ヵ月を切りました。

昭和64年1月7日に当時の小渕官房長官が「平成」という新元号を発表してから、

もう丸30年も経ったと思うと感慨深いです。

この年末年始も平成を振り替える的なテレビ特番もよくやっていましたね。

平成になった際は小学生だった私も、もう後厄を迎える年齢に・・・。

5月からは2つ前の時代の人(昭和生まれにとっての明治生まれの人)となると思うと、

ちょっと愕然としますね。

歳とるわけだ・・・。

 

4月1日に新元号が発表されるそうですが、社労士事務所で働く者としては、

各種手続き書類の和暦部分は、どうなるのか?様式の変更はどうなるのか?

という部分が気になってしまいます。

 

 

さて、今回は第三者の行為により、怪我や病気になった場合の

健康保険での取扱いについてお話したいと思います。

※業務中や通勤途中の場合は労災保険からの給付となりますので、今回は除きます。

 

第三者ということは、第一者、第二者もいる訳です。

(第一者、第二者という言葉はあまり聞きませんけど)

それぞれ何を指しているかというと、以下の通りとなります。

第一者は医療保険制度の事業主体である

保険者(協会けんぽや健康保険組合)の事を指します。

第二者は怪我や病気となり給付を受ける、

医療保険制度の被保険者(被扶養者)の事を指します。

第三者は上記以外の者を指します。

基本的には、不法行為(過失・故意問わず)により

第二者の怪我や病気の原因を作った加害者の事を指します。

 

通常、被保険者(被扶養者)が怪我や病気になった場合(加害者がいない場合で、

自己の重大な過失が原因ではない場合)は、健康保険から給付が行われます。

(例:風邪を引いた、自宅の段差でつまづき転倒し骨折した、など)

この場合は健康保険を使用して、

給付(療養の給付や傷病手当金など)を受けるという、通常の流れとなります。

 

これが第三者による不法行為が原因で病気や怪我をした場合は、事情が異なります。

(例:自動車にはねられ骨折した、他人の飼い犬に噛まれた、飲食店で食事し食中毒になった、など)

もちろん、健康保険を使用して、給付を受けることは可能です。

しかし、本来、第三者の不法行為による病気や怪我であれば、

その加害者が給付に要した費用を負担する(損害を賠償する)義務があります。

ですので、このような場合は、健康保険の保険者(第一者)が、

病気や怪我になった方(第二者)の給付に要した費用を、

第二者に代わって加害者(第三者)に請求する事となります。

そのために、「第三者行為による傷病届」等の必要書類を協会けんぽや健康保険組合に

提出する必要があります。

提出する書類は、保険者により異なり、

交通事故とそれ以外で異なっているものもありますので、

各保険者のホームページなどでご確認ください。

(協会けんぽの場合は「負傷原因報告書」「事故発生状況報告書」

「損害賠償金納付確約書・念書」「損害賠償金納付確約書」

「同意書」などがあります。)

提出書類の中には、第三者である加害者に記入していただく書類もあります。

ですので、相手方の連絡先をちゃんと聞いておかないといけませんね。

交通事故の場合は、交通事故証明書の添付も求められますので、

軽微な事故であっても警察に届け出ることが重要です。

 

加害者側と示談して損害賠償の請求権を放棄してしまうと、

その後に発覚した後遺症等で健康保険の給付を受けられなくなる

といった事態も起こり得ます。

示談する際は、事前に健康保険の保険者に相談するようにしましょう。

 

協会けんぽの場合の事務処理の流れは以下のようになります。

第三者行為による事務処理の流れ
協会けんぽ HPより

 

ちなみに、健康保険を使わずに、全額自己負担し、

加害者に掛かった費用を全額請求するといったことももちろん可能です。

 

私も子供のころに、自動車にはねられて救急車で運ばれたり、

友達の飼っていた犬に噛まれて怪我をしたことがあるのですが、

こちらはどちらも第三者行為による傷病に当てはまるということになりますね。

犬に噛まれた時は、医療機関にかからなかったのですが、

掛かっていたら、相手方に損害賠償という事になっていたのですね。

 

第三者の不法行為により発生した保険給付の費用は、

健康保険の保険者が負担する必要がないもの(当然に加害者が賠償すべきもの)です。

健康保険の医療費の増加を抑えるため、健康保険制度の維持のためにも、

第三者行為による傷病の場合は、必ず届出るようにしましょう。

(健康保険制度が破綻してしまうと、今まで当たり前のように受けられていた給付が

受けられなくなります。)

 

 

「人」と「組織」と「社会」のみらいのために

社会保険労務士事務所みらいのスタッフブログ。

最後までお読みいただきありがとうございました。

 

 

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