医療費が高額になる時は? その2

みなさんこんにちは。

社会保険労務士事務所みらいの小池です。

 

6月になりました。

6月と言ったら何を思い浮かべますか?

梅雨?サッカーのワールドカップ?私の誕生日?

(実際誕生日当日にこのブログ書き始めてます。)

 

社会保険の手続きに係わる者としては、やはり労働保険の年度更新手続きと、

7月に行なう社会保険の算定基礎届の準備が思い浮かびます。

また、派遣事業を行っている事業所は、

6月末まで(今年は30日が土曜日なので7月1日まで)に

労働者派遣事業の報告書の提出をしなければなりません。

更に年金事務所から調査の連絡が来たり(しかも6月末実施とか・・・)

と本当にバタバタしている毎日です。

 

しかし、なんでみんなこの時期に手続きが集中しているのでしょうか。

いくつかは秋とかに分散して頂けると大変助かるのですが・・・。

体調管理に気を付けて、なんとかこの繁忙期を乗り切りたいと思います。

 

 

さて、今回は前回に引き続き、医療費が高額になった時の第2弾です。

世帯合算と、多数回高額療養費に該当した場合についてお話したいと思います。

 

まず世帯合算ですが、その名の通り、ある基準に達した方が世帯で複数名いた場合、

合算できる制度になります。

 

69歳以下の方の場合は、同一の月に、

一部負担金等の額(自己負担額)が21,000円以上になった方が複数いた場合、

世帯(同じ医療保険に加入している方の分のみ)で合算することが出来ます。

(一部負担金等世帯合算額といいます。)

※同一人物が支払ったものでも、入院と外来や、異なる病院等での負担額の場合は、

世帯合算の対象となります。

ただし、合算できるのは、一部負担金が21,000円以上のものに限られます。

 

70歳以上の方の場合は一部負担金等の額が21,000円以上という基準がないので、

全額合算できます。

 

一部負担金等世帯合算額が高額療養費算定基準額を超える場合には、

その超える部分が高額療養費として支給されます。

 

以下、世帯合算の例となります。

世帯合算
厚生労働省保健局の案内より(70歳以上で所得水準が一般の場合)

 

69歳以下の場合は、21,000円以上のものという制限がありますので、

上記の方が69歳以下だった場合は、被保険者Bの乙病院での支払いは、

合算出来ないこととなります。

ですのでそれ以外の合計額66,000円で限度額に該当するかどうかを判断することになります。

 

世帯合算での高額療養費の給付は、一旦負担分を支払った後の手続きとなるため、

現金給付となります。

 

 

次に、高額療養費が支給される月が多数回あった場合についてです。

療養のあった月以前の12ヵ月以内に3回以上、高額療養費の支給を受けた場合は、

4回目から負担の上限額が下がります。

例えば6月に療養があった場合、昨年7月~今年6月の12ヵ月間に、

3回以上高額療養費が支給された月があれば、6月の療養に対しては、

減額された高額療養費算定基準額で判断されることとなります。

 

こちらも70歳以上の方の場合、平成30年7月までと平成30年8月からで区分が変更となります。

(平成30年8月からは、69歳以下の方とほぼ同様の区分となり、

収入によっては、負担額の上限が上がります。)

年齢を問わず、収入のある方は、負担が重くなるわけです。

 

【平成30年7月までの区分】

多数回該当
厚生労働省保健局の案内より

【平成30年8月からの区分】

多数回該当2
厚生労働省保健局の案内より

 

ちなみに、12ヵ月の間で、転職等をして、保険者が変わった場合には、

該当回数が通算されなくなりますので、注意が必要です。

7~12月はA健康保険組合、1~6月はB健康保険組合(現在も加入中)といった場合は、

A健康保険組合加入時に2回、B健康保険組合で1回、該当したとしても、

A健康保険組合時のものは通算されません。(3回ではなく1回と判断されます。)

健康保険組合と協会けんぽとの間でも同様です。

 

また、多数回該当の負担額軽減措置は、

療養のあった各月の直近12ヵ月で判断されます。

一度該当すれば、その後もずっと該当するということにはなりませんので、

ご注意ください。

 

前回、今回とお話ししましたが、高額療養費はなかなか分かりにくいです。

(社労士試験の勉強をしている時も、かなり苦手な分野でした。)

健康保険の負担額が大きくなった場合には、返ってくる場合があることを

何となく憶えておいていただき、もしかして該当する?と思った際には、

会社の担当者等に一度ご相談されてみてはいかがでしょうか。

 

私の今回のブログは以上です。

 

「人」と「組織」と「社会」のみらいのために

社会保険労務士事務所みらいのスタッフブログ。

最後までお読みいただきありがとうございました。

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