医療費が高額になる時は? その1

みなさんこんにちは。

社会保険労務士事務所みらいの小池です。

 

ゴールデンウィーク、終わってしまいましたね。

皆さまはどのように過ごされましたか?

私は前半は自宅でのんびり過ごし、後半は長野の実家に帰省しました。

いつもは新幹線を使って帰省しているのですが、今回は高速バスを利用してみました。

2日にお休みを頂き、帰省したので、行きは高速道路も混んでおらず、

スムーズに実家に到着。(バス停から駅まで20分も歩くとは思いませんでしたが。)

問題は帰りです。

こちらもピークを避けて、4日に横浜に戻ったのですが、群馬と埼玉がずっと渋滞。

まったく動かないということはなかったのですが、1時間ほど予定より遅れて新宿に到着しました。

結局、13時に実家を出て、横浜の自宅に着いたのが20時前。

高速バスを使うと交通費は新幹線利用時の半額程度となるのですが、

掛かる時間は倍以上・・・。

時間を取るか、お金を取るか、悩ましいところです。

(ちなみに実家ではタラの芽の天ぷらなど、山の幸を堪能してきました。)

 

さて今回は医療費が高額になりそうな時の制度についてお話したいと思います。

 

医療費には「自己負担限度額」が設定されております。

同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額

(入院時の食費負担や差額ベッド代等の保険外負担分は含まれません)が高額になった場合、

この自己負担限度額を超える部分については、

保険者(協会けんぽや各健康保険組合)に請求することにより、

払い戻しを受けることが出来ます。

 

「自己負担限度額」は年齢(69歳以下、70歳以上)や所得水準によって区分され、

それぞれに上限額が決められています。

まずは69歳以下の方の上限額です。

下記の様にア~オの5つの区分に分けられています。

所得が多い人は負担額が段階的に上がって行きます。

 

自己負担限度額(69歳以下)
厚生労働省保健局の案内より

 

70歳以上の方については平成30年7月まで8月以降とで区分が一部異なります。

8月からは現役並みの所得がある方の区分が細分化され、

所得が多い方の上限額が増える(負担額が増える)こととなります。

(69歳以下とほぼ同じような区分となります。)

保険財政の苦しさが出ていますね。

 

自己負担限度額(70歳以上)30年7月まで

自己負担限度額(70歳以上)30年8月から
厚生労働省保健局の案内より

 

実際の自己負担の上限額は、上記の限度額の計算式に当てはめて計算されます。

 

高額療養費制度の例
厚生労働省保健局の案内より

 

この場合、30万を窓口負担していますが、実際の自己負担額は87,430円までとなります。

差額の212,570円を高額療養費として支給申請し、支給してもらうことになります。

高額療養費は申請してから支給されるまでに、

時間(最低でも診療を受けた月から3ヵ月以上)が掛かります。

こちらは医療機関からレセプト(医療報酬の明細書)が出てからの審査となるからです。

 

事前に医療費が高額になると想定される場合(入院の予定がある、など)は、

「限度額適用認定」の申請を行い、

「限度額適用認定証」の交付を受けることをお勧めします。

認定証を医療機関に提示すれば、

1ヵ月の窓口での自己負担が限度額の上限までとなりますので、

負担が軽減されます。(手続きも、限度額認定の方が簡単です。)

先ほどの例の場合ですと、窓口負担の段階で、

自己負担の上限額の87,430円となります。(30万支払う必要はありません。)

ただし、限度額認定証は申請した月の初日までしか遡ることが出来ませんので、

注意が必要です。

また、有効期限は最長1年です。

 

高額療養費支給申請も、限度額認定も同一の月単位での計算となります。

4月1日~4月30日まで入院していた場合は、同一月内ですので、

30日間の医療費について、限度額を計算されます。

これが4月16日~5月15日まで入院した場合、

4月16日~30日分と、5月1日~15日分は分けて計算されてしまうため、

限度額に達しなくなったり、高額療養費となる額が少なくなるという場合もあります。

 

先ほど計算の例として挙げた方が、同一の月ではなく月をまたいでの診療となり、

4月26日~30日分の医療費として80万(自己負担24万)、

5月1日~5日分の医療費として20万(自己負担6万)かかった場合、

4月分の自己負担の上限額は、

80,100円+(70万-267,000円)×1%=84,430円となります。

ですので、24万-84,430円=155,570円が高額療養費として支給されます。

5月分の自己負担の上限額は、

80,100円+(30万-267,000円)×1%=80,430円となります。

5月の自己負担額は6万円ですので、限度額内となり、支給はありません。

同一月だと212,570円支給されていたのに、

月をまたぐと155,570円になるといった差が生じてくるのです。

こちらは制度上どうにもならないので、残念ながら諦めるしかありません。

 

 

高額療養費には、この他にも家族と合算する場合や

複数回高額療養費に該当した場合の取り扱い等もありますので、

そちらは次回お話したいと思います。

 

 

「人」と「組織」と「社会」のみらいのために

社会保険労務士事務所みらいのスタッフブログ。

最後までお読みいただきありがとうございました。

 

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